Роль клещей Demodex в развитии папулопустулезных дерматозов

Роль клещей Demodex в развитии папулопустулезных дерматозовА.С. Гревцева

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 2

Папулопустулезные дерматозы, такие как акне, розацеа, периоральный дерматит, демодекозный фолликулит, в связи с их широкой распространенностью в популяции являются весьма актуальной проблемой. Учитывая локализацию данных дерматозов на лице и социально активный возраст больных, последствием развития заболевания может быть существенное снижение качества жизни - нарушаются общественные и профессиональные контакты, часто развиваются невротические расстройства и депрессии [14]. Среди различных причин возникновения заболеваний кожи, сопровождающихся наличием папул и пустул, определенная роль отводится паразитарной теории [5]. Согласно этой теории, основным этиопатогенетическим звеном, приводящим к формированию папул и пустул на коже, является клещ-железница (Demodex).

Демодекоз (Demodecosis) – распространенное хроническое заболевание, преимущественно кожи лица. По разным данным, заболеваемость демодекозом составляет от 2 до 5% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных болезней [3]. В структуре акнеформных дерматозов демодекоз составляет 10,5% [15]. По данным Елистратовой Л.Л. (2013) частота осложнений демодекозом у больных розацеа встречается в 88,7%, а периоральным дерматитом в 58,8% случаев. При этом, клиническое течение таких заболеваний, как розацеа и периоральный дерматит, имело особенность к рецидивированию с частотой два и более раза в год по сравнению с пациентами, кожные заболевания которых не осложнялись демодекозом [9]. Как правило, патологический процесс при демодекозе носит воспалительный характер с наличием на коже эритемы, которая при отсутствии лечения прогрессирует в папуло-пустулы. Демодекс может также вызывать заболевания глаз: блефароконъюнктивит (неосложненный и осложненный клещевой); эпиклерит; кератит (краевой, стромальный, поверхностый); серозный ирит [6, 13]. Присоединение вторичной пиококковой инфекции сопровождается возникновением крупных пустул, нодулярных элементов, макроабсцессов, что может приводить к обезображиванию лица [3].

Основная локализация клещей – сальные железы кожи лица, ушных раковин, спины, груди, мейбомиевые железы, фолликулы кожи в области сосков, редко – в области спины. Атипичные локализации, где может быть найден демодекс – половой член, ягодицы, эктопические сальные железы, слизистая оболочка рта [24].

Впервые клеща обнаружил F.Berger в ушной сере слухового прохода человека в 1841 году, в том же году F.G.J. Henle выявил клеща на коже человека. В 1842 году G. Simon установил наличие клеща в волосяных фолликулах и впервые описал морфологические свойства, назвав их Acarusfolliculorum (от греч. - сальное животное). Позднее G.Simon (1842) совместно с R.Owen (1843) отнесли найденных клещей к роду Demodex. Несколько лет спустя Stcherbatchoff N. (1903), обнаружив клещей в ресничных фолликулах век человека, доказала роль клеща в развитии блефаритов и блефароконъюнктивитов [25].

Несмотря на длительную историю изучения демодекоза, до настоящего времени существует множество открытых вопросов, а роль клеща в развитии папулопустулезных дерматозов до сих пор остается интересной темой для дискуссий.

Вопреки известному факту, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными паразитами и ни один из авторов со времен обнаружения демодекса в 19 веке не утверждает, что данный паразит является патогенным для человека, вопрос о носительстве клеща до сих пор остается открытым. Кроме того нельзя не учитывать тот факт, что в популяции он встречается в 55-100% случаев, включая пациентов с отсутствием папулопустулезных высыпаний на коже лица [1, 9, 15].

Еще одной темой для обсуждения является неоднозначное отношение к диагнозу «Демодекоз». Так, И.Б. Давыдова и соавт. (2008) считает, что отсутствие диагноза «Демодекоз» в Международной классификации болезней Х пересмотра подтверждает теорию о провоцирующем влиянии клеща в развитии некоторых кожных заболеваний [7]. В повседневной практике врачи редко ставят диагноз «Демодекоз», хотя наличие клещей подтверждают лабораторными методами. В то же время, согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, демодекоз можно отнести к шифру В88.0 «Другой акариаз», включающий кроме демодекоза акародерматит, дерматит, вызванный Dermanyssus gallinae и т.д.

И наконец, вопрос, волнующий многих исследователей, каковы же причины развития патогенности клеща? Самое распространенное мнение, что одним из пусковых факторов развития заболевания является нарушение микрофлоры кожного покрова [8]. Патогенные свойства клещ начинает проявлять в ответ на изменения условий среды обитания. Так, нарушение гомеостаза изменяет постоянство микробиоценоза, что приводит к дисбактериозу кожи [15]. Таким образом, развитию патогенности Demodex благоприятствуют изменения функций сальных желез с последующим изменением состава кожного сала, что может быть последствием нарушений функций желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, эндокринных желез и длительного применения топических кортикостероидов [11].

Более современное предположение развития клещевой инвазии основывается на дисбалансе в цитокиновом каскаде, следствием чего является поддержание активности патологического процесса и неэффективность проводимой терапии [12, 16]. Подтверждают эту теорию данные о том, что большую склонность к инфицированию клещами имеют люди с ослабленной иммунной системой. Как демонстрируют многие исследования, Demodex folliculorum встречается чаще у пациентов декретированных групп, например, при гемодиализе и Т-клеточных лимфомах [4, 20]. Клинические проявления демодекоза после системной кортикостероидной терапии отметил Boge-Rasmussen T. (1982), а у больных СПИДом описал Bosch R.J. (1997) [18, 19]. Однако более поздние наблюдения за пациентами, получавшими иммуносупрессивную терапию, указывают на весьма противоречивые данные. Kaya S. и соавт. (2013) обнаружили наличие клеща у 1/3 обследуемых детей с наличием злокачественных опухолей [22]. Напротив, I. Aydingoz и соавт. (1997) у 30 пациентов с пересаженной почкой, получавших терапию циклоспорином, азатиоприном и преднизолоном, клещей не обнаружили [17]. Таким образом, статистически достоверной связи между наличием клещей рода Demodex и таким фактором риска, как иммуносупрессия, обнаружено не было.

Существуют и другие интересные гипотезы. Например, Ю.С.Бутов и соавт. (2002) установили наличие связи HLA-антигенов Cw2 и Cw4с заболеваемостью демодекозом, выявили, что при наличии HLA-A2-антигена в фенотипе люди устойчивы к заражению клещами. Можно сделать вывод, что к заболеванию демодекозом имеется генетическая предрасположенность, что подтверждают и другие авторы [4].

Вопрос о самом механизме развития папулопустулезных высыпаний, осложненных демодекозом, вызывает множество споров и противоречий. В настоящее время в научной литературе имеется несколько гипотез патогенеза демодекоза.

Длительное время существовало предположение, что сам клещ выступает в роли механического раздражителя. Демодекс разрушает клетки кожного покрова своими хелицерами (челюстями), что в дальнейшем приводит к образованию воспалительных инфильтратов, кератинизации и пигментации [2,14,15]. Эту точку зрения долгое время разделяло большинство дерматологов различных стран. Впоследствии, по мере накопления данных, эта теория потеряла свое первостепенное значение.

К примеру, Иванов О.Л. (2006) утверждает, что демодекс является безобидным обитателем сальных желез, но проявляет свои патогенные свойства в качестве переносчика микробов и вирусов в более глубокие отделы волосяных фолликулов и сальных желез. Перенос осуществляется посредством иммунного прилипания, обусловленного иммуноглобулинами в составе биологической пленки на поверхности кожи. Таким образом, формируются демодексгранулемы [10]. В отличие от клещей других видов семейства Pyroglyphidae из домашней пыли, сами клещи рода Demоdex не являются «аллергенными» клещами. По всей вероятности размеры клещей превосходят размеры частиц, обладающих аллергенной активностью, о чем свидетельствуют исследования Н.И.Сюч (2003), которая отметила увеличение эозинофилов в общем анализе крови только у 8% больных демодекозом [15].

Ряд исследований показали возможность заглатывания клещами различных бактерий с последующим разносом их на здоровые участки кожного покрова. Такое перемещение клещей из фолликулов на поверхность кожи и обратно, создает возможность занесения патогенных пиококков и Pityrosporum spp.в глубокие слои фолликул и сальных желез и является дополнительным фактором развития воспалительного гнойно-некротического процесса [26].

Дополняют это предположение исследования, проведенные Forton F. (1993), который определил, что формированию воспалительной реакции способствуют бактерии, обитающие в кишечнике клеща [21]. Они же провоцируют сенсибилизацию к своим антигенам. Бацилла (Bacilluss oleronius), найденная на поверхности клеща, в результате своей жизнедеятельности, способна повышать активность самих клещей, а также других микроорганизмов – стрептококков, стафилококков, пропионбактерий акне, грибов рода Malassezia [23].

Следуя другой теории, депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета характерна для всех паразитарных инфекций и клещи рода Demodex не являются исключением.

Клещи, имея сложный жизненный цикл, на определенных этапах своего развития способны экспрессировать разные антигены, вызывая различные иммунные реакции. Сами паразиты, при этом, от метаболитов хозяина защищены хитиновым панцирем. Именно хитин клещей вызывает активацию Toll-подобных рецепторов кератиноцитов, запуская каскад воспалительных реакций иммунного ответа [27]. Еще в 1984 году T.Rufli и S.Buchner в своем исследовании показали, что дермальный гранулематозный инфильтрат вокруг клещей представлен преимущественно Т-хелперами, что поддерживает гипотезу о важной роли клеточно-опосредованного иммунного ответа в патогенезе данного заболевания [24].

Современные исследования доказывают, что у пациентов с демодекозом наибольшие изменения выявлены в клеточном звене иммунитета. Например, многие научные публикации свидетельствуют о дефиците клеточного звена иммунитета, в частности снижении экспрессии маркеров Т-лимфоцитов, показателей фагоцитоза, повышение уровней CD22+, IgM и усиление маркеров активации [3,12,16].

Коган Б.Г. (2005) установил, что активность клеточного иммунитета, в частности Т-лимфоцитарного звена, снижается прямо пропорционально тяжести заболевания в 1,3-1,9 раза, при этом концентрация всех иммуноглобулинов увеличивается в 1,2-1,65 раз [11]. Таким образом, супрессивный эффект клещей на иммунную систему человека играет определенную роль в дальнейшей колонизации кожного покрова клещами и условно-патогенной флоры. Предположительно иммуносупрессивный эффект является вариантом приспособительной реакции и направлен на стабилизацию паразитарной системы [3].

Таким образом, несмотря на то, что демодекоз считается довольно часто встречающимся заболеванием и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных болезней, на сегодняшний день до конца не выяснены этиологические факторы, приводящие к патогенности клеща, и не установлен точный механизм развития воспаления кожи при демодекозе. Отсутствие диагноза «Демодекоз» в Международной классификации болезней Х пересмотра не дает возможность объективно оценить распространенность данного заболевания и его роль в возникновении папулопустулезных дерматозов лица. Противоречивость мнений различных авторов вызывает много споров и вопросов, требующих дальнейшего исследования.

Список используемой литературы:

  1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. – СПб.: Ольга, 2000. – с.97, 112-113.
  2. Бутов Ю.С., Акилов О.Е. Клинические особенности и вопросы классификации демодикоза кожи. Рос журн кожных и венерич бол 2003; №2. с. 53-58.
  3. Бутов Ю.С., Акилов О.Е. Роль иммунных нарушений в патогенезе демодикоза кожи. Рос журн кожных и венерич бол 2003; №3. с. 65-68.
  4. Бутов Ю.С., Акилов О.Е. Факторы успешной колонизации клещами Demodex spp. кожи человека. Вестн последипломн мед образ 2002; 1:87.
  5. Вислобоков А.В. Опыт лечения розацеа и периорального дерматита. Рос журн кож и вен бол 2005; 3: 37-40.
  6. Гумерова Е.И. Клинико-лабораторная диагностика и лечение демодекозного блефароконъюнктивита: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.И. Гумерова; Уфа, 2003. - 22 с.
  7. Давыдова И. Б. , Дмитриева М. А. Опыт применения 1% крема метронидазола (розамет) при заболеваниях кожи лица. Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - №1. - С. 48-51.
  8. Данилова А.А., Федоров С.М. Паразитарные болезни кожи. Демодекоз // Русский медицинский жернал. – 2000.- Т.8, №6. – с. 249-254.
  9. Елистратова Л.Л. Клинико-микробиологические особенности акнеподобных дерматозов, осложненных демодекозом.: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Л.Елистратова; Санкт-Петербург, 2013. - 20 с.
  10. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. – М.: Шико, 2006. – с. 302-303.
  11. Коган Б.Г. Клинико-иммунопатологические особенности, диагностика и лечение демодикоза. Автореферат кандидатской диссертации. К., 1995, с.23.
  12. Кусая Н.В. Особенности иммунного и цитокинового статуса у пациентов с демодекозом кожи: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Кусая; Владивосток, 2009. - 22 с.
  13. Розко Т.Е. Клинические особенности, диагностика и лечение блефароконъюнктивитов демодекозной этиологии: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Е. Розко; Красноярск, 2003. - 25 с.
  14. Сирмайс Н. С., Абесадзе Г.А., Устинов М. В. Демодекоз: патогенетические аспекты при различных дерматозах лица. Метод пос. Москва, 2013 – 26 с.
  15. Сюч Н.И. Лабораторная диагностика чесотки и демодекоза. Уч. Пос. – Москва, 2003 – 30 с.
  16. Юцковская Я.А., Кусая Н.В., Ключник С.Б. Обоснование патогенетической терапии при акнеподобных дерматозах, осложненных клещевой инвазией Demodex folliculorum. Клинич дерматол и венерол. 2010. №3. с. 60-63.
  17. Aydıngöz IE, Mansur T, Dervent B, 1997. Demodex folliculorum in renal transplant patients. Dermatology, 195: 232-234.
  18. Bosch R.J., Fernandez F., Sunchez P et al.//Abstract of the 19-th World Congress of Dermatology. – Sydney. 1997. P. 4101.
  19. Boge-Rasmussen T, Christensen JD, Gluud B, Kristensen G, Norn MS. Demodex folliculorum hominis (Simon): Incidence in a normomaterial and in patients under systemic treatment with erythromycin or glucocorticoid. Acta Derm Venereol. 1982; 62:454–6.
  20. Duzgun O., Yagdiran, Aytekin S. Comparison of Demodex folliculorum density in haemodialysis patient with a control group. J Eur Academ Dermatol Venereol. 2007. 21. 4. 480-483.
  21. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol. 1993; 128(6):650–659.
  22. Kaya S, Selimoglu MA, Kaya OA, Ozgen U. Prevalence of Demodex folliculorum and Demodex brevis in childhood malnutrition and malignancy. Pediatr Int. 2013 Feb; 55(1):85-9.
  23. O’Reilly N, Bergin D, Reeves EP, McElvaney NG, Kavanagh K. Demodex-associated bacterial proteins induce neutrophil activation. Br J Dermatol.2012; 166:753–60.
  24. Rufli T, Buchner SA. T-cell subsets in acne rosacea lesions and the possible role of Demodex folliculorum. Dermatologica. 1984;169:1–5.
  25. Whiting DA. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimen in male pattern androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 1993;28:755–63.
  26. Wolf R, Ophir J, Avigad J, Lengy J, Krakowski A. The hair follicle mites (Demodex spp.): Could they be vectors of pathogenic microorganisms? Acta Derm Venereol. 1988; 68:535–7.
  27. Yamasaki K, Kanada K, Macleod DT, Borkowski AW, Morizane S, Nakatsuji T, et al. TLR2 expression is increased in rosacea and stimulates enhanced serine protease production by keratinocytes. J Invest Dermatol. 2011;131: 688–697.