Современный взгляд на диагностику демодекоза

sovremennyj vzglyad na diagnostiku demodekozaА.С. Гревцева

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 2

Папулопустулезные дерматозы, основной локализацией которых является кожа лица (акне, розацеа, периоральный дерматит), остаются актуальной проблемой в дерматовенерологии. Среди различных причин возникновения этих заболеваний определенная роль отводится паразитарной теории. Согласно ей, формированию папул и пустул на коже лица способствует клещ Demodex. В статье представлены общие принципы диагностики демодекоза.

На сегодняшний день известно, что определенную роль в развитии дерматозов лица, сопровождающихся появлением папулопустулезных элементов (акне, розацеа, периоральный дерматит), играют клещи рода Demodex [17, 20, 26, 30]. Причем, наличие клещей на кожном покрове человека не всегда сопровождается развитием клинической картины заболевания [1, 4, 12]. Можно утверждать, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными представителями микрофлоры кожи человека [14]. Постановка диагноза «Демодекоз» (код по МКБ-Х В 88.0 – «Другой акариаз») производится только после подтверждения наличия клещей лабораторно-инструментальными методами исследования. Лабораторная диагностика является наиболее простым методом. В ходе нее составляется акарограмма, которая основывается на подсчете личинок, нимф, яиц и имаго. Клеща возможно обнаружить на поврежденном участке кожи, при экстракции содержимого фолликула или извлечении ресниц или бровей без повреждения волосяных фолликулов [18]. Исследуемый материал помещают на предметное стекло с 10% раствором щелочи (с целью определения активности клещей применяют глицерин), накрывают предметным стеклом и просматривают под малым увеличение микроскопа. Для более точного микроскопического подсчета обнаруженных клещей рекомендуется добавлять в исследуемый материал раствор красителя флюоресцеина [22]. Микроскопический метод является единственным для определения наличия клещей в волосяных фолликулах. Преимущество методики заключается в возможности анализа сразу большой площади поражения, а также извлечении клещей не только с поверхности кожного покрова, но и непосредственно из сальных желез. Здесь возникает другая проблема – не всегда удается добраться до клещей в глубине сальных желез. Недостатком является также травматизация эпителия, обследование небольших по величине участков поражения, относительная болезненность процедуры и дискомфорт пациентов после эпиляции [11]. Для оценки проводимой терапии проводят повторные акарограммы, с целью подсчета количества и определения активности клещей [11]. Критерием клещевой активности служит количество более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2 [3]. Если в соскобе обнаружены исключительно продукты жизнедеятельности и пустые яйцевые оболочки, проводят повторное исследование. В процессе лечения демодекс перемещается в зоны, необработанные акарицидными средствами. В таких случаях чаще всего клещи локализуются у кромки волосистой части головы [12]. Однако, зачастую клещи локализуются в глубине сально-волосяных фолликулов, их не всегда удается обнаружить. В связи с этим, соскоб не является высокоинформативным методом и не доказывает отсутствие клещей [16]. При диагностике демодекоза ресниц, нормой считается обнаружение одного клеща на 2-4 ресницах [2, 6, 8-9].

Возможно проведение поверхностной биопсии («скотч-проба») [15-16]. На обезжиренное покровное стекло наносят каплю клея цианокрилата (БФ-6, сульфакрилат), затем приклеивают к пораженной поверхности на 1 минуту. После снятия наносится раствор щелочи, накрывается поверх покровным стеклом и рассматривается под микроскопом на малом увеличении. В сравнении с прямым микроскопическим исследованием, данный метод позволяет диагностировать демодекоз в большем числе случаев [13]. Модификацией методики является использование скотча, размером 1 см2, который после снятия приклеивается к покровному стеклу на раствор щелочи. При снятии покровного стекла или скотча, но их поверхности остается слой эпидермиса, содержимое сальных желез с содержащимися там клещами. Плюсами метода является проведение процедуры на любом участке кожного покрова, а также простота применения. Травматизация эпителия, трудность получения материала с крыльев носа, неполная стерильность получаемых препаратов являются недостатком метода [11].

Еще одним методом диагностики демодекоза это проведение кожной биопсии с последующей гистологией полученных препаратов. С этой целью пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом берут небольшой участок кожи, фиксируют его в течение суток 10% нейтральным раствором формалина, уплотняют парафином и окрашивают гематоксилин-эозином. Гистологическое исследование дает массу преимуществ. В частности, можно полностью посмотреть сальную железу и окружающие ее участки. При ретроспективном патоморфологическом исследовании биоптатов кожи головы в 15% случаев наблюдалось сочетание демодекоза с грибковыми, воспалительными поражениями, невусами, фиброзом [21]. Главным недостатком метода является травматизация кожного покрова с образованием рубца, а также невозможность обследования большой поверхности кожного покрова [11]. Камакина М.В. (2002) выявила достоверную статистическую вероятность отрицательного результата анализа на наличие клещей на коже при наличии клинической картины заболевания, которая составила 1,5% [5].

В качестве диагностического инструмента для выявления демодекса R. Segal и соавт. (2010) предложили использовать дерматоскоп. Метод дерматоскопии позволяет визуализировать клещей на поверхности кожного покрова, а также расширенные сосуды кожи [28]. Неинвазивным методом оценки наличия клещей Demodex является применение оптической когерентной томографии, позволяющей в режиме реального времени оценить состояние кожи больных в двух проекциях [24].

С появлением конфокального лазерного микроскопа стал доступен новый метод обследования больных на наличие клещей Demodex. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет визуализировать поверхностные слои кожного покрова in vivo [7], а также получить объемное четырехмерное изображение [10]. Преимуществами метода является высокая информативность, неинвазивность и, как следствие, отсутствие дискомфорта у пациентов. E.M. Messmer и соавт. (2005), T. Kojima и соавт. (2011) продемонстрировали использование конфокальной лазерной сканирующей микроскопии для диагностики демодекоза глаз. Авторам удалось обнаружить клещей в терминале луковиц ресниц, воспалительные инфильтраты вокруг мейбомиевых желез и конъюнктивы [23, 25]. E.С. Sattler и соавт. (2012), обследуя кожный покров пациентов с розацеа, описали наличие демодекса в виде округлых или длинных конусообразных структур. Метод дает возможность количественно оценить демодекс [27]. Превосходство метода также отмечают E.A. Turgut и соавт. (2014). В сравнении со стандартным методом поверхностной кожной биопсии, метод конфокальной микроскопии позволяет диагностировать демодекоз в большем проценте случаев [29]. Несомненно, использование конфокальной лазерной сканирующей микроскопии представляет собой перспективный метод и дает возможность для дальнейших научных исследований папулопустулезных дерматозов, осложненных демодекозом.

Таким образом, имеющиеся методы диагностики демодекоза не удовлетворяют требованиям современной медицины, не гарантируют абсолютной достоверности результатов анализов, нередко травматичны и не объективны. В таком случае альтернативным направлением в современной инструментальной диагностике может стать лазерная сканирующая микроскопия, которая позволит выявить клещ демодекс неинвазивно с высоким процентом достоверности.

Список используемой литературы

  1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. – СПб. : Ольга, 2000. – 132 с.
  2. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Гумерова Е.И. Демодекоз глаз: Уч. - метод.пос. - Уфа, 2002. - 8 с.
  3. Бутов Ю.С., Акилов О.Е. Клинические особенности и вопросы классификации демодикоза кожи. Рос журн кожных и венерич бол 2003; №2. с. 53 – 58
  4. Елистратова Л.Л., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова Н.И. Современное состояние проблемы демодекоза. Фундаментальные исследования. 2011. №9. с. 67 – 69
  5. Камакина М.В. Акне у взрослых/ Автореферат дис.канд.мед.наук.-М, 2002.-27с.
  6. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. - М.: Медицина, 1988. - С.221-244.
  7. Митрошина Е.В. Оптический имиджинг в приложении к исследованию нейробиологических систем мозга Электронное учебно-методическое пособие. – Нижний Новгород: Нижегородский госуниверситет, 2012. – 40 с.
  8. Можеренков В.П. и др. Демодекоз глаз. // Медицинская помощь. - 1998. - №1. - С.25-27.
  9. Парпаров А.Б., Величко М.А., Жилина Г.С. / Офтальмол. журн., 1988. - №5. - С.278-279.
  10. Рукша Т.Г., Прохоренков В.И., Таксанова Е.И. Применение метода конфокальной лазерной микроскопии в дерматологии Вестн дерматол и венерол 2008; 2: с. 49-51
  11. Сирмайс Н. С., Абесадзе Г.А., Устинов М. В. Демодекоз: патогенетические аспекты при различных дерматозах лица. Метод пос. Москва, 2013 – 26 с.
  12. Сюч Н.И. Лабораторная диагностика чесотки и демодекоза. Уч. Пос. – Москва, 2003 – 30 с.
  13. Aşkin U, Seçkin D. Comparison of the two techniques for measurement of the density of Demodex folliculorum: standardized skin surface biopsy and direct microscopic examination. Br J Dermatol. 2010 May; 162 (5):1124-6. [PubMed: 20199545]
  14. Baima B, Sticherling M. Demodicidosis revisited. ActaDermVenereol. 2002; 82:3–6. [PubMed: 12013194]
  15. Bonnar E, Eustace P, Powell FC. Demodex mite in normal skin. Lancet. 1991 May 11; 337(8750):1168. [PubMed: 1674048]
  16. Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am AcadDermatol. 2004; 51:327–44. [PubMed: 15337973]
  17. Holmes AD. Potential role of microorganisms in the pathogenesis of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2013 Dec; 69(6):1025-32. [PubMed: 24011460]
  18. Hom MM, Mastrota KM, Schachter SE. Demodex. Optom Vis Sci. 2013 Jul; 90(7):e198-205. [PubMed: 23748846]
  19. J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Dec; 12(12):998-1007. [PubMed: 22135149]
  20. Jarmuda S, O'Reilly N, Zaba R, Jakubowicz O, Szkaradkiewicz A, Kavanagh K. Potential role of Demodex mites and bacteria in the induction of rosacea. J Med Microbiol. 2012 Nov; 61(Pt 11):1504-10.[PubMed: 22933353]
  21. Karaman U, Celik T, Calik S, Sener S, Aydin NE, Daldal UN. Demodex spp. in hairy skin biopsy specimens. Turkiye Parazitol Derg. 2008; 32(4):343-5. [PubMed: 19156609]
  22. Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Tseng SC. Fluorescein dye improves microscopic evaluation and counting of demodex in blepharitis with cylindrical dandruff. Cornea. 2007 Jul; 26(6):697-700. [PubMed: 17592319]
  23. Kojima T, Ishida R, Sato EA, Kawakita T, Ibrahim OM, Matsumoto Y, Kaido M, Dogru M, Tsubota K. In vivo evaluation of ocular demodicosis using laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Feb 1; 52(1):565-9. [PubMed: 20847112]
  24. Maier T, Sattler E, Braun-Falco M, Ruzicka T, Berking C. High-definition optical coherence tomography for the in vivo detection of demodex mites. Dermatology. 2012; 225(3):271-6. [PubMed: 23257730]
  25. Messmer EM, Torres Suárez E, Mackert MI, Zapp DM, Kampik A. In vivo confocal microscopy in blepharitis. Klin Monbl Augenheilkd. 2005 Nov; 222(11):894-900. [PubMed: 16308822]
  26. O'Reilly N, Menezes N, Kavanagh K. Positive correlation between serum immunoreactivity to Demodex-associated Bacillus proteins and erythematotelangiectatic rosacea. Br J Dermatol. 2012 Nov; 167(5):1032-6. [PubMed:22709541]
  27. Sattler EC, Maier T, Hoffmann VS, Hegyi J, Ruzicka T, Berking C.Noninvasive in vivo detection and quantification of Demodex mites by confocal laser scanning microscopy.Br J Dermatol. 2012; 167(5):1042-7[PubMed: 23421742]
  28. Segal R, Mimouni D, Feuerman H, Pagovitz O, David M. Dermoscopy as a diagnostic tool in demodicidosis. Int J Dermatol. 2010 Sep; 49(9):1018-23. [PubMed: 20931672]
  29. Turgut Erdemir A, Gurel MS, Koku Aksu AE, Bilgin Karahalli F, Incel P, Kutlu Haytoğlu NS, Falay T. Reflectance confocal microscopy vs. standardized skin surface biopsy for measuring the density of Demodexmites. Skin Res Technol. 2014 Feb 13. [PubMed: 24521295]
  30. Zhao YE, Guo N, Xun M, Xu JR, Wang M, Wang DL. Sociodemographic characteristics and risk factor analysis of Demodex infestation (Acari: Demodicidae). J. Zhejiang Univ.-Sci. B (Biomed. & Biotechnol.), 2011. 12 (12): 998-1007. [PubMed: 22135149]