Анализ клинической картины акне, осложненных демодекозом

Многие специалисты сталкивались с клиническими случаями, когда терапия акне не дает ожидаемого результата. Одной из причин может быть клещ демодекс, однако его присутствие на коже определить не всегда просто. Какие методы лабораторной диагностики для этого используются? И насколько корректное решение проблемы демодекоза может повысить эффективность лечения акне?

Анализ клинической картины акне, осложненных демодекозом.

А.С. Гревцева

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 2

Акне является актуальной проблемой дерматологии в связи с широкой распространенностью в популяции. Учитывая локализацию высыпаний при этом дерматозе на лице и социально активный возраст больных, последствием развития заболевания может быть существенное снижение качества жизни: нарушение общественных и профессиональных контактов, развитие невротических расстройств и депрессии.

Акне – хроническое заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов. Выделяют следующие этиологические факторы, влияющие на развитие акне: генетическая предрасположенность, нарушения гормонального равновесия (гиперандрогения), микроорганизмы (Propionbacterium acnes, Demodex folliculorum), изменения сально-волосяного аппарата (увеличение секреции кожного сала), фолликулярный гиперкератоз, психовегетативные расстройства (депрессии, неврозы, эмоциональные стрессы).

Согласно паразитарной теории, формированию папул и пустул на коже лица способствует клещ-железница Demodex folliculorum.

Врач-дерматовенеролог, к.м.н. Л.Х. Акбулатова в 1970 г. при изучении клещей Demodex выделила две формы, паразитирующие на коже человека, различающиеся по величине, морфологическим признакам строения и циклу развития (исследование проводилось с 1953 по 1955 г. в Коканде, Узбекская ССР, и в Ленинграде).

Первая форма Demodex folliculorum longus характеризуется длинным вытянутым червеобразным телом. Преимущественным местом локализации являются волосяные фолликулы. Для второй формы Demodex folliculorum brevis характерно более короткое по размерам тело. Паразитирует в сальных железах.

По разным данным, заболеваемость демодекозом в мире составляет от 2 до 5% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных болезней. В структуре акнеформных дерматозов демодекоз составляет 10,5%. По данным различных источников, носителями клеща-железницы является 55-100% населения, причем большинство носителей не имеют при этом каких-либо клинических проявлений заболевания.

Несмотря на то, что клещи, живущие на поверхности кожи человека, входят в состав микрофлоры кожного покрова, и у подавляющего большинства людей не вызывают жалоб, тем не менее, они поддерживают остроту воспалительного процесса при таких дерматозах, как акне, розацеа, себорейный и периоральный дерматиты, а также могут являться самостоятельным заболеванием. При наличии демодекса клиническая картина заболеваний может приобретать более выраженный характер с преобладанием папулопустулезных элементов, диффузной эритемы, образованием гранулем, нодулярных элементов, макроабсцессов.

Установить диагноз «Демодекоз» возможно только после проведения лабораторной диагностики, с помощью которой будут найдены клещи рода Demodex. Критерием клещевой активности служит количество более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2. При диагностике демодекоза ресниц нормой считается обнаружение одного клеща на 2-4 ресницах. Для оценки эффективности проводимой терапии делают повторные соскобы с целью подсчета изменения количества клещей.

Существует несколько методов лабораторной верификации клещей рода Demodex.

Методика соскоба предоставляет возможность поиска клещей на большой поверхности кожного покрова (на лбу, щеках, подбородке, крыльях носа, межбровной области), а также в секрете сальных желез путем выдавливания их содержимого. Стерильным скальпелем проводится соскабливание материала, затем он помещается в раствор 10% КОН (гидроксида калия) и микроскопируется. При наличии пустул обнаружить клещей в материале невозможно из-за присутствия гнойного содержимого. Не всегда удается извлечь клещей и из глубины сальной железы. Кроме того, некоторые пациенты жалуются на дискомфорт при проведении процедуры в связи с некоторой ее болезненностью, в ходе которой возможна травматизация эпителия. Следует отметить, что отрицательный результат соскоба на наличие клещей Demodex не доказывает отсутствия клещевой инвазии.

При проведении микроскопии отчетливо видна разница между двумя видами клещей (фото 1, 2).

analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom

Фото 1. Световая микроскопия. Demodex folliculorum longus.

analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom

Фото 2. Световая микроскопия. Demodex folliculorum brevis.

Существует способ обнаружения клещей с помощью скотча («скотч-проба») или цианоакрилатного клея. Кусочки скотча размером 1х1 см наклеивают сначала на поверхность кожи пациента, а затем на предметное стекло и микроскопируют. Каплю цианоакрилатного клея помещают на предметное стекло, затем приклеивают на кожу пациента по аналогии со скотчем, затем полученный материал микроскопируют. В данном случае трудно получить материал с крыльев носа, а также обнаружить клещей в препаратах из-за их неполной стерильности.

Информативным методом диагностики считается проведение кожной биопсии с последующей гистологией полученного материала. Таким образом мы можем полностью исследовать сальную железу и окружающие ее участки. Недостатком является травматизация кожного покрова с образованием рубца и невозможность обследования большой поверхности кожного покрова.

Метод дерматоскопии позволяет визуализировать клещей на поверхности кожного покрова, а также расширенные сосуды кожи, что подтверждает факт наличия воспалительных элементов. Однако и в этом случае отмечается низкая информативность, так как клеща невозможно обнаружить при локализации в сальных железах и при наличии нодулярных элементов, макроабсцессов.

В настоящее время инновационным, информативным, высокотехнологичным и неинвазивным методом диагностики стала конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Работа конфокального микроскопа основана на способности различных структур кожного покрова преломлять лазерное излучение. За счет этого исследователь получает изображения слоев эпидермиса и дермы и оценивает состояние сосудов кожи и волокон дермы. Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия представляет собой новый метод изучения структур кожи в виде картин бело-серо-черных оттенков. По разным данным, чувствительность метода составляет 83-91%, специфичность - 95-99%.

По сравнению с обычной световой микроскопией преимуществом метода является получение высококонтрастных изображений с высокой разрешающей способностью, их трехмерная реконструкция, а также цифровая обработка полученных данных. Кроме того, метод дает возможность обнаружения и количественной оценки Demodex folliculorum на коже лица больных с акне путем подсчета клещей, волосяных фолликулов и выводных протоков сальных желез на единицу площади (фото 3, 4).

analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom

Фото 3, 4. Изображения, полученные на конфокальном лазерном сканирующем микроскопе VivaScope 1500 (Lucid, США): волосяные фолликулы кожи лица и выводные протоки сальных желез с наличием и отсутствием клещей рода Demodex.

Специалистами кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (2016) провели клиническое наблюдение за пациентами с акне (n=35). В группу наблюдения были включены пациенты по следующим критериям:

  1. Мужчины и женщины с диагнозом «акне».
  2. Возраст старше 18 лет.
  3. Информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Рассмотрим несколько клинических случаев с пациентами, обратившимися за медицинской помощью на кафедру.

Клинический случай 1.

  • Пациентка Р., 30 лет. Обратилась с жалобами на высыпания на коже лица в течение 3 лет, боль, жжение, красноту, зуд, пигментацию, жирный блеск.
  • Первоначальный диагноз: акне, папулопустулезная форма, II степень.
  • Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
  • Лечилась амбулаторно с незначительным эффектом, использовала топические средства («Ретасол», «Ретиноевая мазь», «Зеркалин», «Метрогил» гель).
  • Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ, детские инфекции.
  • Аллергоанамнез: отягощен (пищевая аллергия).
  • Наследственный анамнез: не отягощен.
  • Тип кожи по Фитцпатрику: III (европейский темнокожий).
  • Status localis: патологический процесс локализуется на коже лица в области лба, носа, щек, подбородка, представлен сыпью, состоящей из папул розового цвета, открытыми комедонами, незначительной перифокальной эритемой, неравномерной пигментацией.
  • Лабораторная диагностика: методом соскоба обнаружено 12 особей клещей Demodex folliculorum longus.
  • Заключительный диагноз: акне, папулопустулезная форма, II степень, демодекоз.

Назначения и проведенное лечение:

  1. Соблюдение индивидуальной гигиены: умывание пенкой для комбинированной кожи, применение одноразовых салфеток, проглаживание наволочек.
  2. Протирание лица утром и вечером раствором хлоргексидина.
  3. Метронидазол (торговое название «Трихопол») по 1 таблетке 3 раза в день, 21 день.
  4. Наружно: метронидазол 1% («Метрогил» 1% гель) 1 раз в день, на ночь, в течение 1 месяца.

Результаты терапии: через месяц патологический процесс на коже полностью разрешился. При проведении соскоба клещей Demodex обнаружено не было. Результат проведенного лечения представлен на фотографиях (фото 5, 6).

analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom

Фото 5, 6. Пациентка Р., 30 лет. Диагноз: акне, папулопустулезная форма, II степень, демодекоз. До и после лечения демодекоза.

Клинический пример 2.

  • Пациентка А., 35 лет. Обратилась с жалобами на высыпания в области лица в течение 10 лет, зуд.
  • Первоначальный диагноз: акне, папулопустулезная форма, III степень.
  • Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
  • Лечилась самостоятельно без видимого эффекта, использовала топические средства («А-ПАР»).
  • Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ, детские инфекции.
  • Аллергоанамнез: не отягощен.
  • Наследственный анамнез: не отягощен.
  • Тип кожи по Фитцпатрику: II (европейский светлокожий).
  • Status localis: патологический процесс локализуется на коже лица в области лба, носа, щек, подбородка, представлен папулами розового и красного цвета, пустулами, открытыми комедонами, перифокальной эритемой.
  • Лабораторная диагностика: методом соскоба обнаружено 8 особей клещей Demodex folliculorum longus.
  • Заключительный диагноз: акне, папулопустулезная форма, III степень, демодекоз.

Назначения и проведенное лечение:

  1. Соблюдение индивидуальной гигиены: умывание пенкой для комбинированной кожи, применение одноразовых салфеток, проглаживание наволочек.
  2. Протирание лица утром и вечером раствором хлоргексидина.
  3. Наружно: метронидазол 7% (крем-гель «Гликодем») 1 раз в день, на ночь, в течение 1 месяца.

Результаты терапии: через месяц патологический процесс на коже полностью разрешился. При проведении соскоба клещей Demodex обнаружено не было. Результат проведенного лечения представлен на фотографиях (фото 7, 8).

analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom analiz klinicheskoj kartiny akne oslozhnennykh demodekozom

Фото 7, 8. Пациентка А., 35 лет. Диагноз: акне, папулопустулезная форма, III степень, демодекоз. До и после лечения демодекоза.

Таким образом, анализ клинической картины пациентов с акне показал, что наличие клещей рода Demodex осложняет течение заболевания, способствуя развитию воспалительных элементов и поддержанию воспалительного процесса в целом. Это еще раз подтверждает, что для эффективной терапии акне требуется проведение диагностики на наличие клещей Demodex и, при необходимости, назначение последующего антипаразитарного лечения, после которого патологический процесс, как правило, полностью разрешается.