Отказ от системного приема препаратов

shutterstock 1Каждый из моих коллег сталкивался с проблемой лечения онихомикозов. На мой взгляд, основная причина отсутствия успеха в терапии связана, в первую очередь, с длительностью лечения. Пациенты часто отказываются от системного приема антимикотических препаратов, аргументируя необходимостью долгого приема препарата и возможностью развития побочных эффектов. На практике пациенты с онихомикозами часто ограничиваются только местной терапией, которая зачастую оказывается неэффективной, опять таки, в связи с отсутствием терпения у пациента продолжать лечение. В связи с этим обратила внимание на кандидатскую диссертацию Акмаевой А.Р. «Оценка лазерной терапии онихомикозов с применением Q-Switched 1064/532нм и Nd:YAG:1064 нм» защита которой состоялась 20 июня 2016 г.

Работа интересна тем, что впервые в отечественной дерматологии клинически показана эффективность метода лазерной терапии при онихомикозах стоп, достигшая 87,5% излечения.

Метод лечения. Сначала сухие (без лака) ногтевые пластинки обрабатывались салфетками, пропитанными 70% медицинским спиртом. Пораженная ногтевая пластинка обрабатывалась в виде спирали двумя видами лазеров (Q-Switched 1064/532нм иNd:YAG:1064 нм), по всей площади ногтя, от 2 до 5 проходов, с перерывами в 30-60 сек., 1 процедура каждые 2 недели, в течение 6 месяцев. На ногтевые пластинки местно наносился лак циклопирокс 8% (Батрафен) 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Для профилактики микоза стоп на кожу наносился крем эконазола нитрат 1% (Экодакс) 1 раз в день в течение 2 недель.

Интересная докторская диссертация была защищена в 2016 году Колхир П.В. «Разработка эндотипической классификации хронической спонтанной крапивницы на основании изучения комплекса биомаркеров с персонифицированным подходом к терапии».

В отечественной дерматологии мало уделяют внимание крапивнице, хотя пациенты в первую очередь обращаются к дерматологам. В данной работе меня, прежде всего, заинтересовал научный подход к проблеме. Автор впервые описал сочетание хронической спонтанной крапивницы (ХСК) с редкими аутоиммунными (первичный билиарный цироз) и аутовоспалительными (синдром Шницлер) заболеваниями.

В рекомендациях автор указал на необходимость у больных ХСК измерять общий IgE, СОЭ, СРБ, Д-димер, фибриноген. При высоком уровне IgE и нормальных уровнях СОЭ, СРБ, Д-димера, фибриногена правомочно начинать лечение со стандартных суточных доз антигистаминных препаратов 2 поколения. При высоких уровнях СОЭ, СРБ, Д-димера, фибриногена и тяжелом течении следует назначать высокие дозы антигистаминных препаратов 2 поколения и/или препараты третьей линии (циклоспорин, монтелукаст или омализумаб) или альтернативную терапию (дапсон, плазмоферез). Всех больных ХСК рекомендуется обследовать на предмет сопутствующей анемии, в первую очередь железодефицитной (измерять концентрацию гемоглобина, уровня железа, ферритина в сыворотке крови). Всем больным рекомендуется проводить внутрикожный тест с аутологичной сывороткой крови. Положительный тест указывает на более тяжелое течение заболевания (для проведения данного теста больного лучше отправить к аллергологу — иммунологу. Примеч. Галлямовой Ю.А.)

Наиболее полную информацию о диагностике и лечении крапивницы можно посмотреть в Международном согласительном документе «The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification,diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update», опубликованном в журнале «EropeanJournal of Allergy and Clinical Immunology// Allergy 69 (2014) 868–887» и в документе «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы», представленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, которое можно посмотреть на сайте РААКИ.

Оригинальная работа встретилась в сборнике тезисов 17-ой конференции Европейского общества исследования волос (abstract book “ 17th meeting of European Hair Research Society”). Кстати, данный автор получил приз за оригинальность мышления. S. Kaiumov “What can something happen to football fans hair?” (Спартак Каюмов «Что может случиться с волосами футбольного фаната?»). В тезисах представлено клиническое наблюдение за 71 летним мужчиной, который обратился с жалобами на зуд и высыпания на волосистой части головы, при осмотре: экскориации с геморрагическим корочками и множественные оборванные волосы с секущимися концами. Автор отмечает, что никогда раньше не встречал такие хаотичные повреждения у пациентов с трихотиломанией. Оказалось, что пациент является футбольным фанатом, во время просмотра матчей он сильно скручивает волосы, и долгое время сжимает их, не отпуская их. После разъяснения пациенту причин повреждения волос процесс полностью разрешился. Автор считает, что данный клинический случай заслуживает внимания как дифференциальный при диагностике трихотиломании.

Системные кортикостероиды (СК) до сих пор остаются основными препаратами в лечении истинной акантолитической пузырчатки (ИАП). Однако все чаще наблюдаю в клинической практике и слышу мнения дерматологов об отсутствие терапевтического эффекта на достаточно высокие дозы СК, практикующие врачи назначают «ударные» дозы от 120 и выше мг в сутки, чаще практикуют сочетание СК с цитостатиками и иммуносупрессорами. Классическая отечественная дерматология рекомендовала 60-90 мг в сутки, например, Машкиллейсон Асаф Львович лечил ИАП дозами 50 мг в сутки, но это было больше полувека назад. Поэтому вполне правомочно в настоящее время ввести понятие «стероидорезистентная пузырчатка». В связи с этим, хочется поблагодарить А.А. Лепехову, за то, что она в своей научной работе подняла актуальную тему резистентности к стероидам. Диссертационная работа «Стероидорезистентная форма истинной аканталитической пузырчатки, разработка и обоснование рациональной фармакотерапии» была защищена в 2015 году и имеет большую практическую ценность.

По данным анализа, проведенного Анфисой Александровной, установлено, что у 44% больных ИАП наблюдается стероидная резистентность, которая проявляется обострениями уже в первый год от начала лечения СК и ежегодными обострениями в последующем. С помощью молекулярных методов исследования автор предполагает, что стероидорезистентность это фенотипическое явление. При развитии стероидной резистентности, по мнению автора, рекомендуется назначать в сочетании с СК азатиоприн 150 мг в течение 1,5 месяцев, с последующим снижением дозы при достижении положительного результата, а в особо упорных случаях, терапию азатиоприном следует проводить длительное время поддерживающей дозой 50 мг/сут.

Хочется отметить одну из первых попыток лечения фотодинамической терапии грибовидного микоза, которая предложена в статье «Фотодинамическая терапия грибовидного микоза: исследование серии случаев и обзор литературы»\\ Вестник дерматологии и венерологи, №1, 2015.

Прекрасно известно об эффективности применения фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении актинического кератоза и поверхностной базалиомы, однако данный метод не применялся при лимфомах кожи. Метод имеет всего два недостатка это болевые ощущения и высокая стоимость лечения. Преимуществ у метода значительно больше: ФДТ не обладает системной токсичностью, не обладает канцерогенными свойствами, курс терапии составляет всего несколько сеансов, хороший косметический результат.

Однако сами авторы отмечают, что ФДТ может применяться в лечении солитарного очага или единичных очагов грибовидного микоза, по наблюдениям авторов у одного больного (из 6 пролеченных) появились два новых очага в непосредственной близости от ранее излеченных очагов. На мой взгляд, ФДТ должна иметь место в лечении Т-клеточных лимфом кожи, поскольку для данных лимфом характерен симптом «дома», т.е. долгое время процесс локализуется только в коже, без диссеминации.