Сегодня хочу с вами поделиться случаем ятрогенного фотодерматоза, и как мы с ним справились вдвоем с моим ассистентом врачом-косметологом Дианой Искужиной, которая проводила все процедуры и помогала мне с ведением пациентки.
Итак, небольшое введение для того, чтобы освежить ваши знания.
Термин фотодерматозы объединяет многочисленные и разнообразные заболевания кожи, которые возникают при воздействии солнечного света, и в большинстве случаев не являются редкими заболеваниями. Поэтому в практике косметолога и дерматовенеролога встречаются достаточно часто, например, нередкая и ожидаемая реакция в виде фототдерматита возможна во время лечения акне ретиноидами. Практические врачи имеют все возможности предотвратить данное явление и, при соблюдении пациентом всех рекомендаций, фотодерматита можно избежать.
Однако в данной статье мы бы хотели раскрыть тему непредсказуемых изоморфных реакций, возникающих в ответ на лечение лазерными и световыми методиками, которые широко применяют косметологи в повседневной практике.
Фотосенситивные реакции труднопредсказуемы. Они могут возникать у людей любого возраста, но более часто встречаются у взрослых, чем у детей, — возможно потому, что взрослые чаще используют лекарственные препараты как системно, так и местно.
Лучистая энергия воздействует на организм рефлекторно через центральную нервную систему, которая определяет характер ответных реакций организма на действующий раздражитель. В одних случаях они проявляются в виде защитно-физиологических, в других – в виде патологических реакций, в частности, в виде световых дерматозов.
Клиническая картина фототоксических реакций, вызванных УФО обычно напоминает проявления острого солнечного дерматита: на облученных участках тела появляются эритема, отёк, реже – везикулы или пузыри, которые могут сопровождаться зудом, чувством жжения, покалывания или болезненностью кожи. После разрешения воспалительных явлений развивается шелушение и/или стойкая гиперпигментация кожи. Патологический процесс развивается через 24-48 часов после облучения кожи солнечным (ультрафиолетовым) светом. Высыпания локализуются на открытых участках кожи, подвергшихся действию света, могут распространяться и на закрытые одеждой области тела.
Клиническая картина фототоксических реакций, вызванных УФО обычно напоминает проявления острого солнечного дерматита: на облученных участках тела появляются эритема, отёк, реже – везикулы или пузыри, которые могут сопровождаться зудом, чувством жжения, покалывания или болезненностью кожи. После разрешения воспалительных явлений развивается шелушение и/или стойкая гиперпигментация кожи. Патологический процесс развивается через 24-48 часов после облучения кожи солнечным (ультрафиолетовым) светом. Высыпания локализуются на открытых участках кожи, подвергшихся действию света, могут распространяться и на закрытые одеждой области тела.
Однако в современной медицине, в связи с широким применением аппаратных технологий врач может столкнуться с новым видом фототоксических реакций, вызванных воздействием лазерных и световых методик. Как известно, к основным физическим параметрам, определяющими особенности действия лазеров на биологические ткани, относятся:
Врач индивидуально определяет параметры в зависимости от клинической картины и фототипа кожи. Слабым местом в определении параметров является плотность потока энергии, поскольку врач балансирует между эффективностью и побочными реакциями. Однако, даже при большом практическом опыте и соблюдении методики процедуры косметолог легко может столкнуться с изоморфными реакциями. Объяснить данный феномен возможно повышенной чувствительностью кожи к световым воздействиям, что происходит, как правило, у людей со 2-ым фототипом кожи по Фицпатрику.
Сущность фотодинамии, как физического явления, состоит в том, что молекулы некоторых сенсибилизаторов, находящиеся в тесном контакте с облученным биологическим объектом, приходят в возбужденное состояние, поглощая световую энергию волн такой длины, к которой субстрат не чувствителен. Приходя в возбужденное состояние, эти молекулы либо отдают свою избыточную энергию в виде тепла или флюоресценции, т. е. света, либо в виде механической энергии электронов, либо передают ее непосредственно молекулам субстрата, что ведет к химическим изменениям тканей.
Измененная реактивность организма на свет сохраняется длительное время и при полном отсутствии фотодинамических веществ. Таким образом, наряду с фотодинамическими реакциями, в патогенезе дерматозов участвуют и фотоаллергические процессы, а иногда они переплетаются между собой.
- Длина волны
- Плотность потока энергии (энергия и мощность)
- Длительность импульса / время воздействия
Врач индивидуально определяет параметры в зависимости от клинической картины и фототипа кожи. Слабым местом в определении параметров является плотность потока энергии, поскольку врач балансирует между эффективностью и побочными реакциями. Однако, даже при большом практическом опыте и соблюдении методики процедуры косметолог легко может столкнуться с изоморфными реакциями. Объяснить данный феномен возможно повышенной чувствительностью кожи к световым воздействиям, что происходит, как правило, у людей со 2-ым фототипом кожи по Фицпатрику.
Сущность фотодинамии, как физического явления, состоит в том, что молекулы некоторых сенсибилизаторов, находящиеся в тесном контакте с облученным биологическим объектом, приходят в возбужденное состояние, поглощая световую энергию волн такой длины, к которой субстрат не чувствителен. Приходя в возбужденное состояние, эти молекулы либо отдают свою избыточную энергию в виде тепла или флюоресценции, т. е. света, либо в виде механической энергии электронов, либо передают ее непосредственно молекулам субстрата, что ведет к химическим изменениям тканей.
Измененная реактивность организма на свет сохраняется длительное время и при полном отсутствии фотодинамических веществ. Таким образом, наряду с фотодинамическими реакциями, в патогенезе дерматозов участвуют и фотоаллергические процессы, а иногда они переплетаются между собой.
Таким образом, кажущая безопасность лазерных и световых методик из-за отсутствия инсоляции ошибочна и побочные реакции возможны за счет поглощения тканями любой световой энергии высокой мощности.
Темой для обсуждения послужил клинический случай лечения розацея. Хорошо известно, что розацеа полиэтиологическое заболевание, в начальной стадии сопровождающееся транзиторной, а затем стойкой эритемой, телеангиэктазиями. Теланагиэктатический тип хорошо поддается фототерапии, поскольку в основе патогенеза лежит ангионевроз. Фототерапия позволяет неинвазивно коагулировать сосуды, таким образом предотвращая дальнейшее развитие в более тяжелую папуло-пустулезную форму и возвращая лицу здоровый вид. Наиболее популярные и эффективные методики это
Косметологи, использующие данные методы, предупреждают пациентов о возможных легких побочных реакциях: транзиторная эритема, отечность, шелушение, продолжительностью не более 2-3 дней.
Однако, как упоминалось выше, световые энергии могут вызвать и более серьезные осложнения.
- IPL терапия
- лечение лазером
- лечение фототерапией BBL
Косметологи, использующие данные методы, предупреждают пациентов о возможных легких побочных реакциях: транзиторная эритема, отечность, шелушение, продолжительностью не более 2-3 дней.
Однако, как упоминалось выше, световые энергии могут вызвать и более серьезные осложнения.
Представляем собственное клиническое наблюдение за пациенткой с розацеа.
На прием в клинику ЦИДК обратилась пациентка 43 лет с жалобами на отек и покраснение лица, сухость кожи и шелушение.
Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в центральной части лица и шелушение кожи. Был выставлен диагноз розацеа. Со слов пациента назначено лечение:
После последней проведенной процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялась стойкая гиперемия и отек тканей лица, после чего в той же клинике был инъецирован Дипроспан. Пациентка отмечает временное улучшение в виде уменьшения эритемы.
Но через 2 недели после инъекции со слов пациента началось сильное шелушение и покраснение лица.На прием в клинику ЦИДК обратилась пациентка 43 лет с жалобами на отек и покраснение лица, сухость кожи и шелушение.
Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в центральной части лица и шелушение кожи. Был выставлен диагноз розацеа. Со слов пациента назначено лечение:
После последней проведенной процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялась стойкая гиперемия и отек тканей лица, после чего в той же клинике был инъецирован Дипроспан. Пациентка отмечает временное улучшение в виде уменьшения эритемы.
Но через 2 недели после инъекции со слов пациента началось сильное шелушение и покраснение лица.
Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в центральной части лица и шелушение кожи. Был выставлен диагноз розацеа. Со слов пациента назначено лечение:
- Газожидкостный пилинг N1,
- Фототерапия 540-950нм N5 1 раз в 2 недели,
- Лечение голубым светом N8 2 раза в неделю,
- Наружно: Далацин, Метрогил гель, Фенистил, Протопик, Элидел, Мирвазо-дерм.
После последней проведенной процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялась стойкая гиперемия и отек тканей лица, после чего в той же клинике был инъецирован Дипроспан. Пациентка отмечает временное улучшение в виде уменьшения эритемы.
Но через 2 недели после инъекции со слов пациента началось сильное шелушение и покраснение лица.На прием в клинику ЦИДК обратилась пациентка 43 лет с жалобами на отек и покраснение лица, сухость кожи и шелушение.
Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в центральной части лица и шелушение кожи. Был выставлен диагноз розацеа. Со слов пациента назначено лечение:
- Газожидкостный пилинг N1,
- Фототерапия 540-950нм N5 1 раз в 2 недели,
- Лечение голубым светом N8 2 раза в неделю,
- Наружно: Далацин, Метрогил гель, Фенистил, Протопик, Элидел, Мирвазо-дерм.
После последней проведенной процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялась стойкая гиперемия и отек тканей лица, после чего в той же клинике был инъецирован Дипроспан. Пациентка отмечает временное улучшение в виде уменьшения эритемы.
Но через 2 недели после инъекции со слов пациента началось сильное шелушение и покраснение лица.
Учитывая острую фототоксическую реакцию, пациентке было назначено следующее лечение:
Отмена всех наружных средств
Через четыре недели на повторном осмотре отмечается положительная динамика, эритема и отечность уменьшились
Отмена всех наружных средств
- Холодные примочки с риванолом 0,1%. Стерильные марлевые салфетки 5-6 слоев смочить в холодном растворе, прикладывать к лицу в течение 1-1,5 ч. Обновлять салфетки по мере потепления.
- Локоид крем 1 раз в день 10 дней, далее через день 1 неделю, через два дня 1 неделя
- Кетотифен
Через четыре недели на повторном осмотре отмечается положительная динамика, эритема и отечность уменьшились
Учитывая сохраняющуюся эритему и воспаление пациентке рекомендован домашний уход косметическими средствами для чувствительной кожи с розацеа и фотодинамическая терапия курсом от 5 процедур 1 раз в неделю.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) это разновидность химиотерапии. Основана на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором и воздействием лазерного излучения. Особенности технологии достигаются специфической способностью геля-фотосенсибилизатора легко и глубоко проникать через кожу в ткани в местах нанесения геля и накапливаться в межклеточном пространстве и на оболочках измененных клеток, без взаимодействия с окружающими нормальными тканями. Фотосенсибилизаторы обладают особым свойством накапливаться в опухолях и других патологических тканях с интенсивным метаболизмом в большей концентрации по сравнению с окружающими нормальными тканями. Основными повреждающими факторами ФДТ являются активные формы кислорода, прежде всего, синглетный кислород; причем его действие не выходит за пределы патологических клеток (в т.ч. опухолевых) и, таким образом, не повреждая окружающие здоровые ткани или не вызывая в них необратимых изменений.
Наш опыт показывает, что ФДТ оказывает прекрасное противоспалительное действие при розацеа, не ограничивая лечение дерматоза в летний период и прекрасно сочетается с фото- и лазеротерапией.
Данной пациентке проведено 5 процедур фотодинамической терапии с интервалом 1 неделя, далее 5 процедур с интервалом 2 недели.
St.localis после проведенного лечения:
Динамика процесса положительная. Сохраняется транзиторная эритема в центральной части лица.
Назначено продолжить лечение:
IPL-терапия курсом 1 раз в 2 недели от 2 процедур
Динамика процесса положительная. Сохраняется транзиторная эритема в центральной части лица.
Назначено продолжить лечение:
IPL-терапия курсом 1 раз в 2 недели от 2 процедур
Данный клинический случай демонстрирует не только высокую эффективность световых методик в косметологии, но и отсутствие абсолютной безопасности. На наш взгляд, ошибкой, приведшей к фототсической реакции, является небольшой период между процедурами (2 недели) и назначение разнообразных препаратов, как внутрь, так и наружно. Выбором терапии в данном случае может быть назначение ФДТ и в дальнейшем метод мезоботокса.
