Клинический случай: ятрогенный фотодерматоз

Термин фотодерматозы объединяет многочисленные и разнообразные заболевания кожи, которые возникают при воздействии солнечного света, и в большинстве случаев не являются редкими заболеваниями. Поэтому в практике косметолога и дерматовенеролога встречаются достаточно часто, например, нередкая и ожидаемая реакция в виде фототдерматита возможна во время лечения акне ретиноидами. Практические врачи имеют все возможности предотвратить данное явление и, при соблюдении пациентом всех рекомендаций, фотодерматита можно избежать.

Фотосенситивные реакции труднопредсказуемы. Они могут возникать у людей любого возраста, но более часто встречаются у взрослых, чем у детей, — возможно потому, что взрослые чаще используют лекарственные препараты как системно, так и местно.

Лучистая энергия воздействует на организм рефлекторно через центральную нервную систему, которая определяет характер ответных реакций организма на действующий раздражитель. В одних случаях они проявляются в виде защитно-физиологических, в других – в виде патологических реакций, в частности, в виде световых дерматозов.

Клиническая картина фототоксических реакций, вызванных УФО обычно напоминает проявления острого солнечного дерматита: на облученных участках тела появляются эритема, отёк, реже – везикулы или пузыри, которые могут сопровождаться зудом, чувством жжения, покалывания или болезненностью кожи. После разрешения воспалительных явлений развивается шелушение и/или стойкая гиперпигментация кожи. Патологический процесс развивается через 24-48 часов после облучения кожи солнечным (ультрафиолетовым) светом. Высыпания локализуются на открытых участках кожи, подвергшихся действию света, могут распространяться и на закрытые одеждой области тела.

Однако в современной медицине, в связи с широким применением аппаратных технологий врач может столкнуться с новым видом фототоксических реакций, вызванных воздействием лазерных и световых методик. Как известно, к основным физическим параметрам, определяющими особенности действия лазеров на биологические ткани, относятся:

• Длина волны
• Плотность потока энергии (энергия и мощность)
• Длительность импульса / время воздействия

Врач индивидуально определяет параметры в зависимости от клинической картины и фототипа кожи. Слабым местом в определении параметров является плотность потока энергии, поскольку врач балансирует между эффективностью и побочными реакциями. Однако, даже при большом практическом опыте и соблюдении методики процедуры косметолог легко может столкнуться с изоморфными реакциями. Объяснить данный феномен возможно повышенной чувствительностью кожи к световым воздействиям, что происходит, как правило, у людей со 2-ым фототипом кожи по Фицпатрику.

Сущность фотодинамии, как физического явления, состоит в том, что молекулы некоторых сенсибилизаторов, находящиеся в тесном контакте с облученным биологическим объектом, приходят в возбужденное состояние, поглощая световую энергию волн такой длины, к которой субстрат не чувствителен. Приходя в возбужденное состояние, эти молекулы либо отдают свою избыточную энергию в виде тепла или флюоресценции, т. е. света, либо в виде механической энергии электронов, либо передают ее непосредственно молекулам субстрата, что ведет к химическим изменениям тканей.

Измененная реактивность организма на свет сохраняется длительное время и при полном отсутствии фотодинамических веществ. Таким образом, наряду с фотодинамическими реакциями, в патогенезе дерматозов участвуют и фотоаллергические процессы, а иногда они переплетаются между собой.

Темой для обсуждения послужил клинический случай лечения розацея. Хорошо известно, что розацеа полиэтиологическое заболевание, в начальной стадии сопровождающееся транзиторной, а затем стойкой эритемой, телеангиэктазиями. Теланагиэктатический тип хорошо поддается фототерапии, поскольку в основе патогенеза лежит ангионевроз. Фототерапия позволяет неинвазивно коагулировать сосуды, таким образом предотвращая дальнейшее развитие в более тяжелую папуло-пустулезную форму и возвращая лицу здоровый вид. Наиболее популярные и эффективные методики это

• IPL терапия
• лечение лазером
• лечение фототерапией BBL

Косметологи, использующие данные методы, предупреждают пациентов о возможных легких побочных реакциях: транзиторная эритема, отечность, шелушение, продолжительностью не более 2-3 дней.

Однако, как упоминалось выше, световые энергии могут вызвать и более серьезные осложнения.

На прием в клинику ЦИДК обратилась пациентка 43 лет с жалобами на отек и покраснение лица, сухость кожи и шелушение.

Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в центральной части лица и шелушение кожи. Был выставлен диагноз розацеа. Со слов пациента назначено лечение:

• Газожидкостный пилинг N1,
• Фототерапия 540-950нм N5 1 раз в 2 недели,
• Лечение голубым светом N8 2 раза в неделю,
• Наружно: Далацин, Метрогил гель, Фенистил, Протопик, Элидел, Мирвазо-дерм.

После последней проведенной процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялась стойкая гиперемия и отек тканей лица, после чего в той же клинике был инъецирован Дипроспан. Пациентка отмечает временное улучшение в виде уменьшения эритемы.

Но через 2 недели после инъекции со слов пациента началось сильное шелушение и покраснение лица.На прием в клинику ЦИДК обратилась пациентка 43 лет с жалобами на отек и покраснение лица, сухость кожи и шелушение.

Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в центральной части лица и шелушение кожи. Был выставлен диагноз розацеа. Со слов пациента назначено лечение:

• Газожидкостный пилинг N1,
• Фототерапия 540-950нм N5 1 раз в 2 недели,
• Лечение голубым светом N8 2 раза в неделю,
• Наружно: Далацин, Метрогил гель, Фенистил, Протопик, Элидел, Мирвазо-дерм.

После последней проведенной процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялась стойкая гиперемия и отек тканей лица, после чего в той же клинике был инъецирован Дипроспан. Пациентка отмечает временное улучшение в виде уменьшения эритемы.

Но через 2 недели после инъекции со слов пациента началось сильное шелушение и покраснение лица.

Учитывая острую фототоксическую реакцию, пациентке было назначено следующее лечение:

Отмена всех наружных средств

• Холодные примочки с риванолом 0,1%. Стерильные марлевые салфетки 5-6 слоев смочить в холодном растворе, прикладывать к лицу в течение 1-1,5 ч. Обновлять салфетки по мере потепления.
• Локоид крем 1 раз в день 10 дней, далее через день 1 неделю, через два дня 1 неделя
• Кетотифен

Через четыре недели на повторном осмотре отмечается положительная динамика, эритема и отечность уменьшились

Фотодинамическая терапия (ФДТ) это разновидность химиотерапии. Основана на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором и воздействием лазерного излучения. Особенности технологии достигаются специфической способностью геля-фотосенсибилизатора легко и глубоко проникать через кожу в ткани в местах нанесения геля и накапливаться в межклеточном пространстве и на оболочках измененных клеток, без взаимодействия с окружающими нормальными тканями. Фотосенсибилизаторы обладают особым свойством накапливаться в опухолях и других патологических тканях с интенсивным метаболизмом в большей концентрации по сравнению с окружающими нормальными тканями. Основными повреждающими факторами ФДТ являются активные формы кислорода, прежде всего, синглетный кислород; причем его действие не выходит за пределы патологических клеток (в т.ч. опухолевых) и, таким образом, не повреждая окружающие здоровые ткани или не вызывая в них необратимых изменений.

St.localis после проведенного лечения:
Динамика процесса положительная. Сохраняется транзиторная эритема в центральной части лица.

Назначено продолжить лечение:
IPL-терапия курсом 1 раз в 2 недели от 2 процедур

Данный клинический случай демонстрирует не только высокую эффективность световых методик в косметологии, но и отсутствие абсолютной безопасности. На наш взгляд, ошибкой, приведшей к фототсической реакции, является небольшой период между процедурами (2 недели) и назначение разнообразных препаратов, как внутрь, так и наружно. Выбором терапии в данном случае может быть назначение ФДТ и в дальнейшем метод мезоботокса.